前言

       美国听力学会于今年 10 月 21 日颁布了一个重要的指导验配婴幼儿童助听器的方案 : Pediatric Amplification Guidelines, 简称儿童助听器验配指导方案。 该方案旨在指导专业人士为听障儿童选择和验配助听器，同时，对怎样评估儿童助听器使用的效果也提出了一系列详尽的措施和方案。该方案共引用 64 篇最新的相关研究文献和标准 , 经多方论证，历时数月 , 最后定稿。我们认为该方案代表了目前听力学界对婴幼儿童助听器验配所涉及的主要问题的看法和建议。同时，明确地提出了美国听力学会的意见 , 供临床听力学家和技术人员参考。 该方案由九个专题组成：

       1. 专业人士资格
       2. 助听器候戴人的条件
       3. 助听器选配及其程序
       4. 助听器线路及信号处理技术的挑选
       5. 助听器选择以及影响验配的因素
       6. 助听器验证
       7. 助听器初试及使用培训
       8. 助听器佩戴效果的评估
       9. 跟踪服务及推荐

　该方案编辑委员会由美国和加拿大的八位著名听力学家组成。其中包括美国衣阿华大学助听器专家 Dr Ruth Bentler 、美国匹兹堡大学助听器专家 Dr. Catherine Palmer 、加拿大听力学家 Mr. Shane Moodie 等，他们均是在儿童听力学领域卓有成就的专家和学者。比如 Mr. Moodie 是现在流行的儿童助听器配方法 DSL i/o 研究组的成员之一，该方案编辑委员主要成员也曾相继到中国讲学和访问。 Dr. Ruth Bentler 曾三次莅临四川大学华西听力学研究生培训中心讲课，目前，该中心的毕业生在她的指导下正在攻读听力学博士。 Dr. Catherine Palmer 将于 2004 年 5 月到四川大学华西听力学研究生培训中心进行为期一月的讲学和科研。笔者曾与 Mr. Moodie 在加拿大听力学考试委员会中共事五年，对该方案的背景和定位比较清楚。因此 , 现就该方案的基本内容做个简单的介绍。详细评论将另行文阐述。

　该方案在其宗旨中明确提出它的对象是新生儿和婴幼儿童。对新生儿和婴幼儿可使用什么样的助听器、需要什么样的听力数据可以开始进行助听器的验配、怎样选择助听器的主要功能、使用什么方法对助听器的验配效果进行客观的评估以及助听器试带随访等各方面，提出了详尽的意见。考虑到儿童本身情况不一，该方案特别强调在使用各项建议时，应充分考虑儿童的个体差异。该方案虽不具有指导培训儿童的交流和和言语康复功能，但为此提出了合理的物质基础以及合适的助听器验配。助听器验配最终目的是让受戴者舒适地听到不同声强的声音信号，并且在不同的聆听环境下，仍然保持音质清晰。

       I. 专业验配人员资格

       对助听器验配人员资格认证方面，方案提出五条建议：
       1) 助听器验配人员必须是有资格认证的听力学家，即拥有硕士或博士学位以上学历并经过专门培训的专家。有资格开展助听器验配的各项工作，包括语训器、人工耳蜗和其它辅听设备；

     2) 听力学家必须获得当地政府颁发的各种执照；

     3) 听力学家具有检测婴幼儿童的听力及使用相关设备的知识；

     4) 听力学家必须按照相关标准对婴幼儿童进行验配；

     5) 听力学家必须熟悉和了解儿童听力障碍的诊断、干预、教育等。

       II. 助听器候戴着者
       所有听力受损需佩助听器的婴幼儿童必须经过严格听力测试，确定其听力丧失的特点，如感应性神经听力丧失、传导性和混合性听力丧失等。同时，儿童听力丧失的时间及包括单耳和双耳的各种听力特征，均对助听器验配有着起着至关重要的作用。除此外，还应考虑助听器候戴者的身体状况、智力发育和其它健康条件。

       1. 听力检测的方法：
       在这里，我们认为该方案提出了非常重要、具有指导意义的建议。其中包括怎样对婴幼儿听力的检测、使用什么样的手段才能获得准确的数据等。在传统的助听器的验配中，我们常常强调助听器验配的过程本身，而忽略大多数助听器验配不成功的原因是缺乏正确可靠的听力数据。该方案把检测的对象分成婴幼儿和儿童，其年龄界线是六岁。
       1 )新生儿、婴儿和六月以下的幼儿 :
       其听力阈须由电生理测试方法确认，如听性脑干诱发电位 (ABR) 。使用 ABR 时，需用具有频率特性的气，骨导测试听力阈。短声 ABR 的结果不能满足于助听器的准确验配。同时还需使用声阻抗、蹬骨肌反射和耳声发射 (OAE) 来确定听力损失的类型。
       鉴别性听力诊断手段目前已日渐完善，在准确检测婴幼儿童听力时，也应予以使用。其它电生理测试方法应该成为儿童听力检测中的一个重要部分。从验配的角度来看，听力测试结果至少应该包括每一只耳朵低频和高频的听力阈，并且应在助听器验配前应获得这些数据，同时在验配过程中逐步完善。
       2)六月以上的儿童
       行为测听包括与儿童年龄相近的视觉强化测听，条件反射游戏测听。必须获得每只耳朵各频率的气、骨导听力阈。
       3)其它应考虑的因素
       中耳状况：急慢性中耳炎都会影响助听器验配的结果以及儿童对助听器的佩戴。特别当儿童听力受损程度较小时，中耳的健康状况是影响助听器验配效果的重要因素之一。
       身体状况：包括是否有其它残疾。这些残疾条件会影响 ABR 、 OAE 或其它电生理的测试。
       4)特殊考虑
       检测儿童听力时，须重视其它特殊的听力损失状况，包括单耳听力丧失、轻度听力丧失、极重度听力丧失和听神经病等。

       单耳听力丧失

       这类儿童应该使用助听器。验配助听器应根据儿童个体状况，尤其考虑儿童的家庭意愿 , 对听力和交流能力康复的要求和对教育的需求等。在种情况下，可考虑使用语训器和其它行之有效的方法。比如降噪措施、安排学生最佳聆听位置等，这些方法容易实现。在推荐使用信号对传式助听设备 (CROS) 时应特别小心。这些设备主要解决由于头影效应导致的双测听力不均的问题。当环境安静时，效果较好。可是，最近的研究表明信号对侧助听设备不仅能提高信噪比，同时将噪声放大，因此儿童在教室里使用，不一定有效。

       轻度听力受损

     研究结果表明即使轻度听力受损也会给儿童造成学习的困难，因此儿童 应积极佩戴助听器，使用语训器和教室声场设备等。

       极重度听力丧失

       虽然听性脑干诱发电位 (ABR) 不能引出任何反应，极重度听力丧失的儿童也必须配助听器。 该方案认为即便如此助听器仍有用处。重度和极重度听力丧失的婴幼儿和儿童可考虑使用人工耳蜗。

       正常周围听觉 系统

       有些儿童具有正常的周围听觉，在这种情况下，应该关注儿童的听觉中枢处理障碍问题。尤其是使用其它辅听设备时应格外小心，加强对儿童听力随时检查和随访。

       III. 助听器预选及相关程序

　为儿童选择助听器前还需作出许多重要决策，涉及到儿童的个体需求、自身能力、听力诊断的结果、儿童个体所处的环境、以及听力学家本身的经验。下面是一些例子。
1． 气、骨导的选择

       气导助听器将声音通过空气传送到耳朵里，是儿童使用的常规助听器。

　骨导式助听器仅适合由于外耳畸形或有极重度中耳炎，无法使用气导助听器的儿童。因为骨导式助听器可刺激健康耳蜗，到了合适年龄，可以通过手术进一步改善儿童的听力。骨导式助听器也可用于单耳传导性听力丧失儿童。植入式骨导助听器只适宜使用骨导式助听器的患者，不适合可以使用气导助听器的患者。目前在美国食品药物管理局（ FDA ）没有批准供 5 岁以下儿童使用的植入式骨导助听器。对年龄稍大的儿童，可以考虑骨导植入式助听器。

2 ． 助听器式样的选择：盒式机、耳背机或是定制机
　选择什么式样的助听器取决于儿童的听力状况和外耳发育，以及其个体的需求。如果儿童外耳仍在发育，应使用耳背式助听器。在这种情况下，只需更换耳模即可。耳背式助听器还有其它优点。由于耳背式助听器的线路没有直接与耵聍接触，其使用年限比定制式助听器更久。如果使用合适的耳模，产生声反馈的可能也较小。如果与其它辅听设备连接，比如电话、音靴和语训器等，耳背式助听器使用的范围还可扩大。定制机助听器只适合年龄稍大、身体力行的儿童 , 。同时还应考虑到各种利弊因素。
　由于新生儿听力筛选的普及，大量听障新生儿出生时便能得以确诊，因此，听力学家现在面临的问题是怎样让这些耳廓非常小的新生儿在使用功率过大的耳背式助听器时，不出现声反馈。解决这个问题的方法之一是使用语训装置。这种装置的特点是将麦克风和扬声器分开，可提高信噪比，减少声反馈。需注意的是由于麦克风的分开，婴幼儿在使用助听器时，没有办法聆听自己说话的声音了。

3. 信号传送路径确 (Route of Signals) ：
       1). 双侧或是单侧聆听  
       研究表明双耳聆听有助于辨别方向及提高在噪音环境下的聆听能力。同时研究还表明儿童如果只佩戴单耳的话，会有听力剥夺现象出现。因此，除特殊情况，儿童必须双耳佩戴助听器。
       2). CROS 和 BICROS ( 信号对传和双耳信号交叉对传 ) 助听器的使用
　重度或极重度单耳听力丧失的儿童，尤其是单耳言语分辨能力很差时，应选择信号对传式助听器 . 而重度或极重度的单耳听力丧失的儿童，其较好耳也需要助听时，可选择双耳信号交叉对传助听器。
       3). 中耳植入式助听装置
       目前还没有适合儿童的中耳植入式助听装置。
     4) 扬声器的类型
       有关数据表明， Class D 的扬声器大大优于 Class A 的扬声器。前者的音质更好。
       5) 带宽 (bandwidth)
       对成年人的研究表明：宽带助听器适合轻中度听力丧失患者。最近，有些研究结果发现一味强调高频放大的助听器对中重度听力丧失成人来说，不一定有用，甚至会降低患者的言语分辨能力。目前，这方面的研究结果仍众说不一，主要的问题是不能确定听力丧失到何种程度时，强调高频放大的效果将失去作用。
　　新研究结果表明，与成人相比，同等程度听力丧失的儿童，为了获得高频言语信息，所需助听器的带宽应该更加广阔。尤其在聆听女性和儿童说话声时，更加明显。应该指出的是目前对此观点仍在研究之中，尚无共识。因此，应对每个儿童进行特殊的个体处理。
       6) 多程序助听器
　　多程序助听器可让使用者在不同的聆听环境使用。如果可以预测到儿童听力下降起伏，多程序助听器是非常有用的。这时，助听器的输出可以容易地作出相应的调整。
       7) 耳模
　　儿童佩戴助听器时，选择耳模应考虑耳模的式样、材料、颜色、长度以及处理后的耳模频率特性等。宽频动态助听器和宽带助听器的大量使用，压缩线路使用自动音量控制能让听障儿童听到更多的声音，因此，为了避免啸叫，对耳模制作和使用要求更加严格。婴儿的耳模应该每月更换。
　　耳模的通气孔可根据儿童听力丧失的曲线、程度和中外耳的状况制作，在处理时要非常小心。角度式通气孔可损失部分高频频响。
       8) 传声系统 (Sound Channels)
　　是由耳钩和声管组成，将声音经耳模传送到耳内。一般的常识是喇叭口声管利于高频放大，而反喇叭口则会影响高频放大。这些频率恰恰是听障儿童最需要的。尤其是为婴幼儿配助听器时，声孔的大小会直接影响高频的放大，因此，我们应经常进行目测检查，并使利用电声学方法来测试是否有高频频响的损失。
　　出厂的耳背机一般配有成人耳钩，与儿童耳钩有很大的区别。耳钩会影响助听器的频响曲线，所出现的峰值会产生声反馈，影响输出功率，降低声音放大的动态范围。因此，建议使用带阻尼的儿童耳钩。
       8) 麦克风
　　麦克风的位置直接影响信号输入的频响曲线。耳背机的麦克风一般都在耳朵上部，目前的耳背式助听器和定制机助听器都可使用单相性和指向性麦克风。他们可通过外部开关的控制进行选择。显然这些对婴幼儿童是不合适的。传统助听器的指向性麦克风主要放大聆听者前部的声音，但是儿童需要听得见四周的声音，所以在选择麦克风技术时，应该考虑到使用者的年龄、能力和聆听环境。目前，指向性麦克风技术对儿童助听器使用是否有益尚不十分清楚。因此，在使用指向性麦克风时，听力学家要格外小心。
       9) 助听器的微调控制
　对儿童而言，随时调试助听器非常重要。编程和数码助听器调节的范围较大，灵活、功能齐全，对儿童较适合。它可随着儿童年龄的增加，不断调节，满足儿童对听觉放大的需求。
       10) 助听器使用史
　　儿童助听器使用的历史非常重要。只有岁数较大 的儿童才有这种体验。研究表明，助听器使用者会很快适应首先听到的声音信号。这种先入为主的信号处理感受往往马上会变成他们喜欢的放大效果。因此，听力学家在首次验配时，应力求将助听器调配到最佳状态，使其音质迅速变成使用者熟悉喜爱的信号。在转换到新技术时，应该给儿童有一段适应的时间。
         11) 使用电话
　研究表明，使用电话是儿童生长发育不可缺少的部分。从听电话到接电话，对儿童是有益的体验。因此听力学家应该让最年幼的儿童感受电话的使用，同时应对家长进行相关的咨询和教育。
       12) 与其它辅听设备耦合
　儿童助听器可以通过电感线圈、拾音输入、内置调频接收器、或是调频接收等装置与其它辅听装置耦合。辅听设备可帮助在噪音环境下或距离遥远时的聆听。在预选，应充分考虑助听器与调频系统和语训系统连接性。
       13) 电池门的使用
       听力学家应该挑选防破坏的电池门。
       14) 音量开关
　使用音量开关是与信号处理技术的密切联系的，也是与助听器使用者以前的经验相关。如果不需要儿童调节音量开关的话，那么应该选择宽频动态范围压缩线路这种信号处理技术，音量调节可自动进行。反之，如果想临时控制因耳模不适产生的声反馈，可使用音量开关。同时，使用线形线路，音量开关不仅可控制声反馈，还可根据需要调节声音的大小。

       IV. 助听器线路及信号处理技术选择
　虽然有些信号处理技术需要使用数码助听器，有些则不需要。该方案主要是针对儿童助听器验配来评价不同的线路和信号处理技术。也就是说我们的任务是选择对儿童合适的信号处理技术，而不是评价数码和模拟助听器孰优孰劣。有时，合适的线路和信号处理技术需要数码助听器，而其它时候，则不需要。就目前技术水平而言，选择模拟和数字技术不是最主要的问题，而线路本身的选择才最为重要。也许五年后当数码助听器取代了模拟助听器时，数字和模拟技术之争才有实际意义。

       根据目前的技术，下面的线路和信号处理技术对儿童助听器验配应该有用。

       • 避免声音失真；

       • 可根据配方灵活地调节助听器频响和输出功率，提高可听度；

       • 可根据配方灵活地调节助听器频响和输出功率，避免产生不适强声；
  
       • 助听器应该能对声强进行声幅处理，保证不同的言语声音信号，均能听到即小声放大，大声轻放。宽频动态声幅处理线路应经常使用，以保证从弱声到强声均能舒适地听到；

       • 输出限幅应该不受信号处理技术的影响，这种压缩技术已经公认为其音质优良超过了削峰输出技术；

       • 助听器的各项电声学特性应有充分的灵活性，以满足儿童发育过程中对频响和输出的要求；

       • 自动声反馈控制技术；

       • 多频道放大技术；

       • 低输入扩展技术；

       • 压缩技术；

       • 移频和频率压缩技术 。

       目前其它信号处理技术，比如背景减噪措施、言语识别加强技术等，在没有充分证据证明其有效时，不宜使用。

       V. 儿童助听器的选择和验配

　选择助听器线路和信号处理技术应根据儿童听力受损的程度和频率范围、听力受损的类型、以及家庭经济状况等来决定。 选配时，应该考虑与年龄和个体相关的耳朵声学特点的差异。 测量和使用真耳耦合腔差（ RECD ）可以到达这个目的 。考虑到儿童的耳道和鼓膜的阻抗与成人大不相同， 使用真耳耦合腔差 可以根据个体的特点将听力阈转换成等值的声压级，有利于对助听器正确的验配。同时， 使用真耳耦合腔差 可以调节电声学参数，保证传送到儿童的耳道的输出功率合适。这种方法在没有真耳测试手段时尤其重要。

　助听器验配的最低目标是实现可听度，即放大后能听到长期言语声谱。如果使用非线性线路，应该使用 DSL i/o 或 NAL-NL1 配方法 。其 主要目的是保证言语的可听度，不受输入声和说话声的影响。

　在验配时，增益和输出的目标值需通过配方法来决定。这种方法可以是独立的以临床数据为基准的方法，或是与 助听器参 数 相关的 方法。这些方法都应该使用 真耳耦合腔差和 听力数据

　任何一种以听力阈为基础的选配方式都不能完全排除儿童因佩戴助听器后产生的不舒适感觉，也不能保证输出功率总是安全。因此使用系统、客观的配方法大有用处，因为这种方法把所有与年龄有关的变量都考虑进去了。

　如果双耳同时使用助听器时，总的增益应该有所下降。目前还没有明确的研究结果证明在声场测试中，使用助听器能产生 双耳积合效应 。研究进一步表明配戴助听器的儿童即使达到最佳聆听强度，也无法证实 双耳积合效应 。如果是传导性听力丧失，应适当调整配方法确定的频率增益和最大输出。

　在验配时， 助听器的电声学参数应事先调好，达到最佳效果。因为儿童不可能提供准确的反馈，帮助调试助听器。这可能是儿童助听器验配最重要的一点。

         VI. 助听器电声学特性验证

　助听器电声学参数的测试结果应该与使用 真耳耦合腔差 所获得的 2CC 耦合腔的目标增益和输出值一致。测试声场助听阈对于验证能否听见轻声有一定作用。但在婴幼儿童验配时，基于下面的原因，建议不使用这种方法来验证助听器电声学参数。

       需要儿童长时间的配合；
       频率分辨率较差；
       重复测试的可靠性不稳定；
　· 对重度和极重度听力丧失的儿童，对轻中度听力丧失的儿童，或者当使用非线性信号处理技术时，会产生误导的信息。

       使用介入增益方法的真耳测试手段不适合验证婴幼儿童使用的助听器电声学指标，其原因是：

       目标结果与听力阈和可听度无关；
       目标值使用基于成人的平均真耳裸耳增益值。
　应该使用基于耳道声压级的探头麦克风来验证输出特点。使用不同输入声来验证可听度是最理想的方法。如果不能使用探头式麦克风进行验证，可以用以年龄为基础的 真耳耦合腔差 值预测带上助听器后的真耳表现。

　值得注意的是，在以上不同的各种方法中，或用真耳测试，或通过其它方法测试都必须将测试信号输送到助听器里，测试信号应该比较完整地代表言语的频率、强度、和时间因素等。研究表明先进的信号处理技术会与测试信号互起作用，影响测试的结果。最能代表助听器频响特点的是类似言语的信号，在测试时，应将助听器的其它信号处理技术关闭。
       VII. 助听器试戴及培训

    
       听力学家应该将所有关于儿童的各种信息及时、充分地向聋童的家长和老师等进行交流。助听器试戴及培训内容包括：

       对助听器的爱护，比如清洗、干燥等；
       确定助听器佩戴时间表；
       练习助听器的佩戴和摘取；
       讲解助听器的隔夜存放；
       安装或取出电池；
       助听器电池的寿命、存放、处理等；
       助听器一般问题的简单处理（电池、箫叫、耳模等）；
       连接电话及使用；
       辅听设备的连接和使用；
       助听器干燥方法；
       助听器清洗、保养和相关的工具；
       助听器的保管和丢失等涉及的问题；
       助听器佩戴后的追踪访问，观测使用效果。
       助听器使用效果的评估

　验证助听器佩戴后的听觉功能可以确定助听器是否有效果。必须在助听器验配结束后立即进行。验证是一个连续的过程，以保证儿童能够充分听到他人的言语信号，同时也能听到自己说话的声音。客观验证助听器的效果须在控制的临床环境里或在真实场景里的进行。测试功能的手段可帮助评估助听器使用的效果。这些方法通常是以问卷的形式进行。该方案就言语感知测试方法和　功能性测试法所使用的各式问卷作了详细的介绍。鉴于语言的原因，这里本文不再阐述。

       IX. 随访以及推荐

　助听器验配和听力测试是一个连续的过程，听力学家在儿童佩戴助听器后的两年内，至少每三个月做一次回访；两年后，随访的次数可以延长到每四、六个月一次。随访应包括下列各项内容：

       坚持行为听力测听；
       根据新的听力测听结果，对其交流能力和相关的需求进行新的评估；
       根据新的测试结果，重新调试助听器的各项参数；
       坚持对助听器进行电声学检查；
       随时通过聆听对助听器进行主观检查；
       检查耳模的佩戴；
       用探头麦克风对助听器进行检测；
       使用功能测试方法记录儿童听觉能力的提高；
       对儿童的学业进行长期跟踪。儿童听觉康复是一个长期的过程，应由不同专家组成的队伍监管和指导。

       从以上的简述我们可以看到该方案试图为专业人士提供一个详尽、切实可行的 儿童 助听器验配指导。这个方案有许多方面值得我们借鉴。当然，也该看到该方案涉及的部分内容与国内目前的实际情况不相适应。比如对专业人士的定义和要求与目前的国情不符， 助听器验配效果评估涉及各种问卷方法在国内还没得到实际应用。由此可以看到在儿童助听器验配方面，我们仍有大量的工作要做。引进国外的先进经验，结合国内的具体实际情况，发展我国听力学事业，尤其在儿童助听器验配方面显得尤为迫切和重要。